医療法人社団 洞口会 名取中央クリニック

       

Fever Sheet 発熱外来問診票

名前必須
名前(フリガナ)必須
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生年月日必須
住所必須
郵便番号
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住所
建物名・部屋番号
電話番号(本人)必須
ご本人と連絡が取れる連絡先をお願いします
電話番号(緊急連絡先)必須
本人以外で緊急時に連絡が取れる連絡先(家族、職場等)の記載をお願いいたします。
電話番号(本人)とは違う番号の登録をお願いいたします
電話番号(緊急連絡先)の続柄必須
「父」、「息子」、「会社名」、「帰省先」等の相手先について記載をお願いいたします。
メールアドレス必須
キャリアメールの場合、迷惑メールの設定内容によってはパソコンからのメールが届かない場合がございます。
キャリアメールを入力される場合はメール設定の確認をお願いいたします。
確認のため再度ご入力ください
現在の症状必須
症状等詳細について必須
症状等詳細をご記載下さい。上記以外の症状があればそちらも記載をお願いいたします
分かる範囲で構いませんのでいつから症状が出ているか等ご記載下さい。
ワクチン接種について必須
接種の日付任意
最後に新型コロナワクチンを接種した日についてわかれば記載をお願いいたします。
重症化リスク因子について(複数選択可)必須
その他の基礎疾患、妊娠の可能性(女性のみ)、等任意
持病がある方はご記入ください。妊娠可能年齢の女性は妊娠の可能性のありなしをお書きください。
(写真1)保険証必須
保険証の写真をお願いいたします。
×
保険証がない方は身分証明書をお願いいたします。なお保険証が確認できない場合は、自費診療となります。
(写真2)受給者証等任意
×
受給者証等をお持ちの方はこちらにお願いいたします。
(写真3)他院の検査結果等任意
×
陽性等で自宅待機中の場合、検査結果をこちらにお願いいたします。
交通手段必須
来院時、車で待機をお願いしております。お車でお越しでない場合は自宅待機後、こちらから受診時間をお知らせいたします。
受診費用について必須
金額は保険証の負担割合や医療証の有無により異なります。
お支払い方法は銀行振り込みかオンライン決済となります。
銀行振込を選択された方には当院から振込先についてのメールをお送りいたします。
オンラインクレジット決済を選択された方は電話番号宛てにアプリダウンロードの通知が届きます(アプリ名:CLINICS)。登録をお願いいたします。
個人情報取り扱い同意書必須

名取中央クリニック(以下「当院」)では、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

1.利用目的
当院は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
①医療サービスの提供のため
②ご家族への病状説明のため
③医療保険事務のため
④会計・経理のため
⑤他院・保険薬局・診療所・助産所・訪問介護ステーション・介護サービス事業者などとの連携のため
⑥外部の医師などへの助言依頼のため
⑦院内での医療実習・症例研究のため

2.第三者提供
当院は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
①法令に基づく場合
②人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
③患者が意識不明または判断能力に疑いがあるという状態であり、治療時に家族や関係機関などへ病状を伝える必要がある場合
④公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
⑤国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

3.開示請求
貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。詳細については、当院へご連絡ください。

規約に同意の上チェックしてください

なお同日に複数で受診希望の場合はお手数ですが送信後に再度次の方の入力をお願いいたします。

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