医療法人社団 洞口会 名取中央クリニック

       

Company_medical Sheet 企業健診ご担当者様へ

この用紙は当院で初めて健康診断を実施する事業所様にご記入をお願いしております。
お手数ですが空欄部分の必要事項のご記入をお願いいたします。

会社名必須
ご担当者様氏名必須
住所必須
郵便番号
〒 -
都道府県
市区町村
番地
建物名・部署
電話番号必須
FAX番号必須
メールアドレス必須
メールアドレス　確認のため再度ご入力ください必須
結果について必須
結果記載用紙（事業所指定の書式）
結果の受取方法
支払い方法について必須
支払方法
→当院窓口支払いの場合
※指定がない場合、請求書は受診人数分をまとめて作成し、受診者全員の報告書と一緒にお渡しとなります。また領収書の宛名は会社名となります。
健康診断受診項目　※４０歳以上は身体計測に腹囲測定が含まれます。
①身体計測・視力・血圧・胸部レントゲン・尿検査（糖・蛋白）
②身体計測・視力・血圧・胸部レントゲン・尿検査（糖・蛋白）・聴力・血糖検査・貧血検査
 血中脂質検査（LDLコレステロール,中性脂肪,HDLコレステロール）
 肝機能検査（GOT,GPT,γ-GTP）・心電図　（就業の可否　判定なし）
③雇入れ時（項目は②＋腹囲、就業の可否　判定あり）
その他について必須
健康診断について連絡事項がございましたらご記入ください。
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